Základná škola s materskou školou Pod hájom 967, 018 41  Dubnica nad Váhom

Žiadosť o prijatie dieťaťa na predprimárne vzdelávanie pre šk. rok ........... /.............

Meno a priezvisko dieťaťa: .................................................................................................................
Dátum narodenia: ...................................... Miesto narodenia: ..........................................................
Zdravotná poisťovňa: ...........................................................................................................................
Rodné číslo: ........................................................    Národnosť: ...........................................................     Trvalý pobyt: .............................................................................................  PSČ: .................................
Prechodný pobyt: .......................................................................................  PSČ: ...............................
Meno a priezvisko otca: ............................................................... Tel.: ...............................................
Adresa otca: ........................................................................................................................................ 
Meno a priezvisko matky: ............................................................ Tel.: ...............................................
Adresa matky: ......................................................................................................................................   
Počet súrodencov v rodine: .................  Navštevujú MŠ Pod hájom 967- Dubík?................................  	

*Žiadam o prijatie dieťa do MŠ na:
a) celodenný pobyt 
b) poldenný  pobyt 	
*Dieťa navštevovalo /nenavštevovalo  MŠ
Záväzný nástup dieťaťa do materskej školy žiadam(e) od dňa: ...........................................................	

Vyplní materská škola

Dátum prijatia žiadosti: ...................................
Evidenčné číslo žiadosti: ..................................
                                                                                                               ..................................................
                                                                                                                              vz. ZRŠ pre MŠ	

VYHLÁSENIE ZÁKONNÉHO(ÝCH) ZÁSTUPCU(OV)

V prípade ochorenia dieťaťa, výskytu choroby v rodine alebo v najbližšom okolí, bezodkladne oznámim(e) túto skutočnosť ZRŠ pre MŠ alebo triednej učiteľke. Ďalej sa zaväzujem(e), že oznámim(e) aj každé očkovanie dieťaťa a ochorenie dieťaťa prenosnou chorobou. 
Súčasne sa zaväzujem(e), že budem(e) pravidelne mesačne a v termíne platiť príspevok na čiastočnú úhradu výdavkov materskej školy v zmysle platného VZN Mesta Dubnica nad Váhom.
Čestne vyhlasujem(e), že dieťa nie je prihlásené v inej materskej škole. Som si vedomý/á, že v prípade závažného porušovania školského poriadku materskej školy a neuhradenia príspevku  za stravovanie a pobyt dieťaťa v MŠ môže riaditeľ/ka školy rozhodnúť po predchádzajúcom písomnom upozornení o ukončení dochádzky dieťaťa do MŠ.
Zároveň dávam(e) súhlas na spracovanie osobných údajov  dieťaťa a jeho zákonných zástupcov  v rozsahu, ktorý vymedzuje zákon č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a špecifikuje zákon č. 245/2008 Z. z. o výchove a vzdelávaní (školský zákon) a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Súhlas je daný na dobu nevyhnutnú na dosiahnutie účelu a počas doby nevyhnutnej na archiváciu.

V Dubnici nad Váhom dňa .........................                                               .............................. / ..............................      
         							                         Podpisy oboch zákonných zástupcov

LEKÁRSKE POTVRDENIE O ZDRAVOTNOM STAVE DIEŤAŤA

Vyjadrenie lekára o zdravotnom stave dieťa podľa § 24 ods. 7 zákona č. 355/2007 Z. z. o ochrane, podpore    a rozvoji verejného zdravia a o zmene a doplnení niektorých zákonov, v súlade s § 59 ods. 5 zákona                č. 245/2008 Z. z. o výchove a vzdelávaní (školský zákon) a o doplnení niektorých zákonov   a §3 ods. 3 vyhlášky Ministerstva školstva SR č. 306/2008 Z. z. o materskej škole.

*Dieťa:	a) je spôsobilé navštevovať materskú školu - je zmyslovo, telesne a duševne zdravé, nevyžaduje mimoriadnu zdravotnú a výchovnú starostlivosť a je schopné plniť požiadavky školského poriadku materskej školy, ktoré sú v súlade s psycho-hygienickými zásadami dieťaťa v predškolskom veku.
    b) nie je spôsobilé navštevovať materskú školu
Údaj o očkovaní dieťaťa:

Dátum: ...................................                             Pečiatka a podpis lekára .......................................................
Ak ide o dieťa so špeciálnymi výchovno-vzdelávacími potrebami, zákonný zástupca predloží vyjadrenie príslušného zariadenia výchovného poradenstva a prevencie.

POTVRDENIE  MsÚ  O  TRVALOM  POBYTE

Oddelenie evidencie obyvateľstva MsÚ v Dubnici nad Váhom  potvrdzuje, že:
*dieťa – má / nemá, *otec – má / nemá,  *matka – má / nemá   trvalý pobyt v Dubnici nad Váhom.

Dňa ............................                                             pečiatka a podpis MsÚ ............................................................
*) Nehodiace sa prečiarknite